【記者陳信銘／高雄報導】高雄市立民生醫院4日爆出「搞錯病患開錯刀」的離譜醫療疏失，台灣醫務管理學會理事長洪子仁套用「瑞士乳酪理論」（Swiss Cheese Model）表示，這是「步步錯」引發「不幸」的例子，也擔心可能是冰山一角，呼籲醫策會啟動輔導訪視小組檢視該醫院所有醫療作業SOP，同時其他醫院要自行檢視內部作業有無漏洞。
 
洪子仁指出，「瑞士乳酪理論」為形容意外事件發生，是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合，能讓一束光線直接穿過，不論是此次事件或過往飛安事件，都看到這種「步步錯」造成最後引發「不幸」的例子。
 
洪子仁表示，病人從病房到手術室動刀，正常有3個關卡，包含需要護理人員同意，病人才可以推出病房；開刀房接收站要確認收到的病人是誰；開刀前要暫停一下（Time out），由執刀醫師、麻醉醫師與護理師三方確認病人身分，只要任何一個環節做對，意外事件就不會發生。
 
洪子仁提到，此案中的病人中風無法言語，且無家屬陪病，但近年在醫策會加強病人安全文化中，促進醫療人員間團隊合作及有效溝通是重要目標，其中一項執行策略就是加強於困難溝通情境之病人辨識及交班正確性，病人辨識先核對手環、病歷號及姓名、出生年月日等資料，再對人呼其名做確認，實在不應該因為失語就弄錯。
 
洪子仁強調，這件事情發生在10年前就算了，發生在現在的台灣無法想像，認為這家醫院沒有落實病人安全文化，此案說不定是冰山一角，呼籲醫策會啟動輔導訪視小組，檢視其所有醫療作業SOP，以確保患者權益。至於其他醫院，洪子仁指出，應該趁機反思相關醫療作業SOP有無問題，並提醒醫護人員，避免發生類似疏失。
 
據了解，年長中風的男病患因低血壓住院，恰與另一名準備接受胸腔引流手術的男病患住同間病房，4日上午8時因主治醫師未依SOP打亂單位對接流程，又未確實核對開刀病患身分，導致開刀房、病房、工友作業發生一連串疏失，推錯病患進開刀房，病房護理師要給藥時才發現病人被誤推進開刀房，想制止時已經來不及。